Mondoclib.com – 26 Douleurs 1

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Étape 1 sur 9 - types de consult

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privé

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Date du jour

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Symptômes et analyse visuelle

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Historique du dialogue

Dialogue traduit en français pour le médecin. Copiez ou imprimez avant la consultation.

Types de consultation

consultation simple

avec repos

certificat enfant malade

Accident de travail

Début arrêt*

JJ slash MM slash AAAA

Estimation du repos

Renseignez le début et la fin

Sous réserve du résultat de la consultation

Repos estimé

du au

Sous réserve du résultat de la consultation

Fin arrêt*

JJ slash MM slash AAAA

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✓ fin*

Types*

initial

prolongation

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JOURS*

E-mail*

Téléphone*

Qui est sur Whatsapp

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résumé AI pour le médecin

NP*

Prénom Nom

Merci pour votre fidélité
Reprise début octobre 2026

▶

✕

type d'accident de travail

Initial sans arret

Initial avec arret

prolongation arret

Date de l'accident de travail*

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"" , date de l'accident*

"" , date de l'accident

confirmez svp

prise en charge en accident de travail*

et/ou feuillet bleu 1ere page AT initial

Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers

Taille max. des fichiers : 6 GB, Max. des fichiers : 2.

Motif de l’accident*

par exemple "douleur cheville "

lateralité

ni droite, ni gauche

à droite

à gauche

N° sécurité sociale

15 chiffres

N° SNSS

si disponible

Date de naissance

De la personne Malade

MM slash JJ slash AAAA

Genre

Mme

Mr

motif liste

de la consultation

Mal de gorge , AngineBronchite aiguë de l’adulteGastro-entériteRhinite sinusiteSyndrome grippalCervicalgie non spécifiqueLombalgie dorsalgiesciatiqueSuite Vaccin coviddécès d'un procheautres

Date de décès*

JJ slash MM slash AAAA

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Motif autres

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Vous déclarez prendre

traitements actuels

Allergies

votre poids

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modification arret

nom prénom du parent*

concerné par le C. enfant malade

nom prénom de l 'enfant*

concerné par le C. enfant malade

Date de naissance de l'enfant*

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parcours de soins

urgence

je suis votre medecin traitant

médecin traitant remplacé

hors coordination

hors résidence habituelle

Autre

Travail

salarié

Indépendant

salarié agricole

fonction publique

Autres étudiant etc

remplir des adresses

oui

non

remplir des données médicales

oui

non

Adresse

N° et rue Ville Code postal

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Nombre d'employeurs

Un seul

Plusieurs

Autre

Employeur

ex Auchan, Mairie ...

Adresse de l'employeur

N° et rue Ville Code postal

E-mail de l'employeur

mode de paiement

payant normal

tiers payant exceptionnel

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arret

Confirmez "" un enfant ou une personne à charge, sinon modifier "autre"

Ok

En rapport avec une grossesse

Non

Oui

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qui vous rends malade

actuellement

oui c'est la grossesse

non c'est autre chose

Début de grossesse

JJ slash MM slash AAAA

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M/ALD

Maladie

maladie en ALD

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Fichier/ald

carte vitale avec photo

Taille max. des fichiers : 6 GB.

Téléconsultation : 90 DH au total (50 DH à la réservation + 40 DH après)*

Prix:

Total

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Date de naissance

du N° de sécu

JJ slash MM slash AAAA

Carte bancaire

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